TIPP
Vom Nutzen der Medizin
Nach einem Vortrag von Prof. Peter T. Sawicki, Leiter des Instituts für Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), im April 2009
Das Institut für Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ist ein unabhängiges Institut, das vom Gemeinsamen Bundesausschuss* (G-BA) oder dem Gesundheitsministerium (BMG) beauftragt wird, Empfehlungen zum Nutzen von diagnostischen und therapeutischen Verfahren zu erarbeiten.
„Patienten erhalten durch die Arbeit des IQWiG eine verlässliche Beschreibung von medizinischen Verfahren, die helfen soll, sich besser zu entscheiden“, so Prof. Sawicki. Es geht für Patienten möglicherweise um die Frage, soll ich mich operieren lassen oder doch lieber für den Rest meines Leben jeden Tag Tabletten nehmen? Voraussetzung für solche Entscheidungen ist, dass die zur Verfügung stehenden Informationen evidenzbasiert, also wissenschaftlich belegt sind.
Jedem Regen folgt auch wieder Sonnenschein
Der Placeboeffekt
Strittig bei der Beurteilung medizinischer Verfahren sei gelegentlich, ob eine Veränderung eines gesundheitlichen Zustandes ursächlich auf das Medikament oder die Operation zurückzuführen ist, oder ob nicht ohnehin eine Besserung eingetreten wäre. Aufgrund der natürlichen Schwankungen der Intensität von chronischen Erkrankungen folgt auf jede Phase der Verschlechterung auch wieder eine Zeit, in der es dem Patienten besser geht – ohne Zutun eines Arztes. Natürliche Schwankungen sind zu beobachten bei den Schmerzen eines Rheumatikers genauso wie bei der Blutzuckereinstellung des Diabetikers. Auch die Höhe des Blutdrucks oder die Luftnot bei Asthma sind nicht jeden Tag gleich. „Jedem Regen folgt auch wieder Sonnenschein“, weiß der Volksmund.
Weil aber der Patient dazu neigt, genau dann den Arzt zu konsultieren, wenn es ihm besonders schlecht geht, ist die Wahrscheinlichkeit für eine Besserung nach dem Arztbesuch besonders hoch. Beide – Arzt und Patient – interpretieren die Besserung dann als ihren Therapieerfolg. Geheilt hat aber in Wirklichkeit der so genannte „Placebo- oder Kontexteffekt“. Gemeint ist damit, dass der Arzt überhaupt etwas tut und durch diese Handlung Zuversicht vermittelt, eine Zuversicht, die dem Patienten hilft. „Die Kunst des Arztes besteht darin, den Patienten so lange über die Zeit hinwegzutäuschen, bis der Körper sich alleine wieder von der Krankheit trennt“, wusste schon George Bernard Shaw.
Überlieferte medizinische Handlungsweisen
Maßnahmen sieht Sawicki in überlieferten Handlungsweisen, deren Effektivität nicht mehr hinterfragt würde, „weil man das ja immer schon so gemacht hat“. Als Beispiel führte der Leiter des IQWiG den Aderlass an, der über Jahrhunderte als medizinischer Standard galt, ohne dass sein Nutzen durch vergleichende Untersuchungen jemals nachgewiesen worden wäre. Heutzutage gelte ähnliches für die Hormonbehandlung postmenopausaler Frauen. Unter Frauen-
ärzten käme es schon fast einem Kunstfehler gleich, diesen Frauen keine Hormone zu verschreiben. Es sei unglaublich, so der Internist und ehemalige Chefarzt, was Ärzte mit Patienten gemacht hätten und was die Patienten
sich auch gefallen ließen. Beispielsweise die Elektroschocks bei psychiatrischen Patienten, oder die vielen Vorschriften in der Diabetestherapie. Da mussten die Patienten ihre Nahrungsmittel genau abwiegen. Ferner war ihnen verboten Eis zu essen. Kurioserweise gab es dieses „Eisverbot“ nur in Deutschland. Wer die französische Grenze überschritt, durfte auch als Diabetiker selbstverständlich schon immer Eis essen. Dort gab es noch nie ein solches „Verbot“
Ist die eine Therapie nützlicher als eine andere?
Auch diese Frage versucht das Institut zu beantworten. Beispiele für als „neu und besser“ gepriesene Medikamente waren der Cholesterinsenker Lipobay®, der eine wunderbare Cholesterinsenkung zeigte aber auch mehr Todesfälle als bei Patienten ohne Cholesterinsenkung. Das Schmerzmittel Vioxx® - als Fortschritt gefeiert, als Rückschritt vom Markt genommen. Der Blutdrucksenker Prazosin wurde wegen seiner Stoffwechselneutralität lange beworben, löst aber mehr Herzinfarkte und Schlaganfälle bei den Behandelten aus. Inhalative Insuline für Diabetiker, sie haben zu bösartigen Veränderungen in der Lunge geführt. Also, so die Schlussfolgerung des Mediziners, ist eine neue Therapie nicht automatisch auch eine bessere Therapie.
Fehlannahmen in der Medizin
In epidemiologischen Studien gibt es einen unmittelbaren Zusammenhang zwischen einem hohem Cholesterinwert im Blut und Herzinfarkt. Also vermutete man, dass eine Cholesterinsenkung auch das Risiko für den Herzinfarkt minimiert. Dies ist aber nicht der Fall. Man kann auch das Cholesterin senken und gleichzeitig die Todesrate steigern.
Je geringer die Knochendichte, umso höher ist die Gefahr für Knochenbrüche. Das steht fest. Steigert man aber die Knochendichte mit einem bestimmten Medikament wie Natriumfluorid, resultieren daraus mehr Knochenbrüche und nicht weniger.
Studien zeigen: Je geringer der Vitaminspiegel im Blut von Rauchern, umso höher ist das Risiko für Krebs. Deswegen gab man den Rauchern Vitamine. Danach zeigte sich aber, dass die Sterblichkeitsrate für Lungenkrebs bei diesen Menschen nicht zurückgegangen ist. Im Gegenteil, die Vitamine haben zu einer Zunahme an Lungenkrebs geführt.
Wichtig ist die Qualität der Arzt-Patientenkommunikation
Rhythmusstörungen des Herzens kann man durch Medikamente reduzieren. Das EKG, die Herzstromkurve, sieht unter Behandlung besser aus also dachte man, die Menschen sterben dann auch nicht den plötzlichen Herztod. Tatsächlich gab es zwar weniger Rhythmusstörungen aber mehr Todesfälle durch den plötzlichen Herztod, den man eigentlich verhindern wollte.
Zum Hormonstatus: Je weniger weibliche Geschlechtshormone
im Blut zu finden sind, umso höher ist das Risiko für Schlaganfall. Also gibt man Frauen in der Postmenopause Hormone, damit Schlaganfall- und Herzinfarktrisiko sinken.
Das Gegenteil trat ein: Man steigert durch die Hormone das Risiko für Schlaganfall.
Was ist für die Patienten wichtig und was wollen die Patienten?
Im Jahre 2003 hat das IQWiG weltweit genau 1234 wissenschaftliche Publikationen zum Diabetes gefunden. Bei 932 dieser Arbeiten handelte es sich um wissenschaftliche Forschungsergebnisse, so genannte Originalarbeiten. Nur 103 Studien waren so geplant und durchgeführt, dass sie auch Antwort auf therapierelevante Fragen liefern konnten.
Solche Fragen sind: Sinkt die Sterblichkeit durch die Therapie? Wie hoch ist das Risiko für schwere Komplikationen? Wie entwickelt sich die gesundheitsbezogene Lebensqualität unter Therapie? Welchen Aufwand muss der Patient für diese Therapie in Kauf nehmen? Wie zufrieden sind die Patienten danach? Gerade die letzte Frage wäre mit Hilfe von Fragebögen leicht herauszufinden, würde aber selten erhoben, meint der Institutsleiter.
Was wünschen sich Patienten weltweit von einer guten Behandlung? Sie wollen Wertschätzung und Autonomie. Sie wollen an den Entscheidungen beteiligt werden.
Wichtig ist die Qualität der Arzt-Patientenkommunikation sowie eine kontinuierliche Behandlung. Patienten wollen einen aufmerksamen Arzt, der höflich ist. Eine angenehme
Umgebung und soziale Unterstützung sind ebenfalls wichtig. Keine Aussagen machen die Patienten zwischen Neuseeland und Kanada dazu, dass sie wenige Komplikationen wollten.
Wird dies stillschweigend vorausgesetzt?
Ziel des IQWiG
Das Institut will medizinische Themen allgemeinverständlich veröffentlichen, ohne dabei die Entscheidung des Patienten vorwegzunehmen. Es gibt also keine Vorschriften, was
ein Patient zu tun oder zu lassen hat. „Wir wollen, dass diejenigen, die es betrifft, verstanden haben, worum es geht in der Diagnostik und Therapie und welche Effekte zu erwarten sind“, so Sawicki wörtlich. „Verwendet werden deswegen Kommunikationstechniken, die Verständlichkeit gewährleisten.“
Informationen www.iqwig.de oder telefonisch: (0221) 35 68 5 - 0