TIPP
Warum brauchen wir Gesundheitsberatung
von Klaus Schulz
Wer wissen will, was mit ihm im Krankheitsfall geschieht, muss sich informieren. Das klingt banal. Die Tücke liegt aber, wie so oft, im Detail.
Ärzte dürfen einen Patienten nur dann behandeln, wenn dieser nach Information der Behandlung zugestimmt. Informedconsent nennen die Ärzte das. Würde der Patient seine Zustimmung verweigern und der Arzt dennoch behandeln, käme dies einer Körperverletzung gleich. Also sagen die Ärzte: „Wir informieren jeden Patienten!“ Zu dumm nur dass wir, die Patienten, diese Information gelegentlich nicht verstehen. Das ist der erste Grund, weshalb wir Beratung brauchen.
Der zweite Grund liegt tiefer: Medizin ist keine exakte Naturwissenschaft,
bei der es nur eine einzige richtige Lösung gibt. „Medizin ist nicht Wissenschaft, sondern allenfalls die Anwendung davon“, sagt Professor Asmus Finzen von der Universitätsklinik Basel. „Medizin ist Handwerk, wenn es hochkommt Kunsthandwerk. Moderne Medizin ist vor allem auch Technik und Anwendung von komplexen Technologien. Die wissenschaftlichenErkenntnisse, die in die Medizin Eingang finden, mögen vorrangig Ergebnisse naturwissenschaftlicher Forschung sein. Aber konstituierender Faktor der Anwendung von Medizin, also die ärztliche Tätigkeit, ist die Beziehung zwischen Kranken und Therapeuten, die in ein bestimmtes soziokulturelles Umfeld eingebunden ist.“ Damit ist die Medizin eine Sozialwissenschaft.
Was ein Arzt seinem Patienten sagt, ist also nicht unverrückbare naturwissenschaftliche Erkenntnis, sondern eine Interpretation davon.
Deshalb gibt es so viele unterschiedliche ärztliche Meinungen darüber, wie eine Krankheit zu behandeln sei.
Gewisse Erfahrungswerte sagen den Ärzten, welche Behandlungsformen
sich besser bewährt haben und welche etwas weniger. Unterschiedliche Ärzte haben unterschiedliche Erfahrungen.So ist es gelegentlich wichtig, eine Zweitmeinung oder sogar eine Drittmeinung einzuholen
Wer berät?
Der Beratungsbedarf in Deutschland ist sehr hoch. Deshalb sind immer mehr Beratungsstellen und -organisationen aus dem Boden geschossen mit der Folge, dass die Beratungslandschaft mittlerweile genauso vielfältig und unübersichtlich ist, wie das Gesundheitswesen selbst, zu dem sie beraten will
(Dierks,2009).
Übersicht:
• Beratungseinrichtungen, die von Krankenkassen, Medizinischem Dienst der Krankenkassen (MDK), Pflegekassen. Ärzte und Zahnärzte-kammern, Apotheken, Träger der Rehabilitation, aber auch Wohlfahrtsverbände, sofern sie Versorgungsleistungen anbieten, unterhalten werden. Diese Akteure sind Leistungsanbieter oder Leistungsträger zugleich und deshalb nicht frei von Eigeninteressen.
• Zu den staatlichen Einrichtungen zählen der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD), dem auch Aufgaben der Gesundheitsberatung obliegen, oder die Integrationsämter.
• Private und kommerzielle Informations- und Beratungsanbieter sind beispielsweise die pharmazeutische Industrie oder die meisten Beratungen im Internet.
• Zu den unabhängigen Beratungsstellen, die organisatorisch, finanziell und ideell nicht mit den leistungserbringenden Instanzen verwoben sind, gehören Verbraucherzentralen, Patientenstellen, Selbsthilfeeinrichtungen, Sozialverbände und Wohlfahrtsverbände.
Diese Aufteilung ist wegen seiner Querverbindungen umstritten.
So wird beispielsweise die Unabhängige Patientenberatung
Deutschland (UPD) nahezu ausschließlich von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) finanziert.
Zu welchen Themen wird beraten?
• An erster Stelle stehen die medizinischen Themen, also
Information über die Krankheit, eine Zweitmeinung zu bekommen oder Fragen zu den Medikamenten.
• Finanzielle Aspekte rangieren an zweiter Stelle. Die Überprüfung von Kostenvoranschlägen, der Widerspruch gegen den Bescheid des Kostenträgers oder Unsicherheit bei Selbstzahlerleistungen sind hier zu nennen.
• Die Frage, wo gibt es gute Behandlungs- und Pflegeeinrichtungen,
steht an dritter Stelle der interessierenden Themen.
Die Adressen von Selbsthilfegruppen wollen allerdings nur weniger als vier Prozent der Fragenden wissen.
• Die Organisation der Pflege eines Angehörigen oder generelle
Fragen zu Rehabilitation und Rente folgen noch vor den
• Informationen zu Patientenverfügungen, Testamenten oder Kranken-(zusatz)versicherungen.
Quelle: Gesundheitsmonitor 2009, Bertelsmannstiftung
Voraussetzungen für Beratung
Beratung unterscheidet sich von einfacher Informationsweitergabe von „Experten“ an „Laien“ dadurch, dass durch die Beratung Probleme besser bewältigt werden können. Von Beratung ist also immer dann die Rede, „wenn Menschen nicht aufgrund eigener Erfahrungen, Kenntnisse, Kompetenzen urteilen und sich orientieren, planen, entscheiden oder handeln können und
deshalb Unterstützung auf freiwilliger Basis durch einen Experten einholen“
(Nestmann 1988).
Beratung soll Sinn und Orientierung geben in Situationen, die neu sind, die ungewohnt sind, in denen die bisherigen Erfahrungen keinen unmittelbaren Nutzen mehr haben. Diese Situationen müssen aber einen lebenspraktischen Bezug aufweisen und sich auf beeinflussbare Prozesse beziehen. Beratung stößt immer dort an ihre Grenzen, wo beispielsweise durch Verarmung,
strukturelle Massenarbeitslosigkeit Lebenssituationen entstehen, deren Veränderung außerhalb der Reichweite des individuellen Handelns liegen.
Beratung ist nicht an bestimmte Orte gebunden, sondern kann überall stattfinden.
Wer lässt sich beraten?
Normalerweise geht der Berater davon aus, dass derjenige, der gerade vor ihm sitzt oder am anderen Ende der Telefonleitung spricht, eine Beratung von ihm wünscht.
Doch weit gefehlt. Seit den Untersuchungen des amerikanischen Psychotherapeuten Steve de Shazer aus den 1980er Jahren wissen wir, dass die meisten Menschen, die einen Arzt, einen Berater oder Therapeuten aufsuchen verschiedene Stadien durchlaufen. Im ersten Stadium
des ob er etwas ändern möchte, er fühlt sich allerdings in seiner
momentanen Lebenssituation vielleicht nicht mehr wohl. Diese Besucher haben möglicherweise nicht aus eigenem Antrieb die Beratungsstelle kontaktiert. Vielmehr hat die Ehefrau gesagt:
„Geh‘ doch mal zu einer Beratungsstelle mit Deinem Problem!“
Oder der Arzt hat ihn geschickt. Dieser Mensch hat noch keine unmittelbare Motivation, etwas in seinem Leben oder in seinem Verhalten zu ändern. De Shazer empfiehlt das zu tun, was man mit einem Besucher eben macht,
man heißt ihn willkommen: „Schön, dass Sie da sind!“
Es würde also aus Sicht des Beraters reine Zeitverschwendung bedeuten, wenn er jetzt bereits beraten wollte.
Eine andere Gruppe von Menschen sind die Sie brauchen jemanden, der ihnen
zuhört, bei dem sie sich aussprechen können. Das ist wichtig für die Betroffenen.
Einer Beratung sind sie aber noch nicht zugänglich, dazu braucht es noch
etwas Zeit. Hören Sie als Berater aufmerksam zu und geben Sie diesen Menschen Beobachtungsaufgaben mit, beispielsweise in der Form: „In welchen Momenten können Sie denn Ihr Problem vergessen?“ „Wann geht es
Ihnen plötzlich besser?“ „Was haben diese Momente, in denen es Ihnen gut geht, gemeinsam?“ Beim nächsten Kontakt wird der Klient seine Beobachtungen mitteilen und gemeinsam mit dem Berater kann so möglicherweise schon ein erster Lösungsweg skizziert werden.
Anders die so genannten die jetzt, hier und unmittelbar verwertbare Informationen wünschen. Alle Fragen nach Adressen von Therapeuten
oder Kostenerstattung, nach Widerspruchsmöglichkeiten und Ähnlichem werden von „Kunden“ gestellt. „Was ist das für eine Krankheit, die ich habe?“ „Wie komme ich mit meinem Rollstuhl wieder unter Leute, wo ich doch im dritten Stock ohne Aufzug wohne?“ sind weitere Beispiele.
Die meisten Menschen durchlaufen alle drei Stadien – aber
nicht unbedingt im Beisein des Beraters. Zuerst der Zweifel:
„Soll ich, oder soll ich nicht?“ Dann das „Klagen über die eigene Situation“. Und schließlich der Entschluss: „Es muss etwas passieren!“ Für den Berater ist es sehr hilfreich zu erkennen, in welchem Stadium sich der Klient gerade befindet.
Formen der Beratung „Beraten“ kann bedeuten: „sich beraten lassen“, um zu einer gemeinsam akzeptierten Handlungsentscheidung zu kommen
oder einen Sachverhalt übereinstimmend zu beurteilen.
„Jemanden beraten“ bedeutet, einen Rat, eine unverbindliche
Handlungsempfehlung zu geben, die vom Beratenden akzeptiert oder abgelehnt werden kann.
In jedem Fall gilt:
• Die Teilnahme an der Beratung ist freiwillig.
• Die Beratung kann jederzeit abgebrochen werden.
• Der Berater ist glaubwürdig, das heißt, er verfolgt nach Meinung
der Beratungsteilnehmer keine anderen als die von ihm
angegebenen Ziele.
Weil es in der Beratung immer einen „Wissenden“ und einen
„Nicht-Wissenden“ gibt, ist die Beziehung von Berater und Klient
niemals gleichberechtigt. Auf jeden Fall fließt Wissen meist nur in eine Richtung und mit dem „richtigen Wissen“ wird versucht, Verhalten zu beeinflussen. Aber was ist „richtiges Wissen“?
Wer definiert das, was richtig ist? Ist es das „Expertenwissen“, an dem sich die Laien auszurichten haben? Oder verfügen die Laien nicht vielmehr auch über ein im Prinzip sehr kompetentes Wissen, an dem sich ihr Verhalten durchaus orientieren kann? Der einzige Unterschied: Das Laienwissen versagt
punktuell, sodass der Laie in bestimmten Situationen nicht mehr weiter weiß. Dann wäre das Expertenwissen nur dazu da, über diese Punkte, diese Stolpersteine, hinwegzuhelfen und nicht um ein grundsätzlich anderes Verhalten des Laien hervorzurufen.
Beratung, die sich am Wissen des Beraters orientiert
Nachdem der Berater alle für ihn relevanten vom Klienten gesammelt hat, beginnt er laut diese Informationen zu interpretieren.
Danach entwickelt der Berater Handlungsoptionen als Problemlösungen. Der Klient, der bislang nur Fragen beantwortete und zuhörte, kann nun Stellung beziehen zu den Vorschlägen des Beraters. Er prüft, ob diese Vorschläge angemessen sind und welchen Lösungsvorschlag er umzusetzen gedenkt.
Danach vereinbaren die Beiden noch das zukünftige Vorgehen und das Beratungsgespräch ist beendet.
Beratung, nach dem Konzept des Empowerment
Grundgedanke dieser Form von Beratung ist: Es wird Ratsuchenden geplant und gehandelt statt orientiert sich an den Ressourcen des Klienten.
Seine Stärken und Fähigkeiten stehen im Mittelpunkt und nicht
seine Schwächen. Dem Berater ist es wichtiger, das zukünftige
selbstständige Handeln des Klienten zu entwickeln, als nur permanent
sein Helfer zu sein. Der Berater stellt mehr Fragen, statt Antworten zu geben. Dadurch findet der Ratsuchende selbst die für sich richtigen Antworten, seine Kompetenz steigt und es wird zukünftig leichter, selbst mögliche Handlungsalternativen zuentwickeln.
Beratungstechniken
Beratung ist auch in seiner Durchführung nicht beliebig, vielmehr wird unter Beratung auch eine, das jeweilige Gespräch strukturierende, Kommunikationsform bezeichnet. Streng genommen ist Beratung eine Anwendung von sozial-, erziehungswissenschaftlichem und psychotherapeutischem Wissen auf die Problemlage des Klienten.
Die „klientenzentrierte“ Beratung hat ihren Ursprung in der
von Carl Rogers 1942 entwickelten Gesprächspsychotherapie.
„Klientenzentriert“ oder - was gleichbedeutend ist - „personenzentriert“ bedeutet, dass das Beratungsgespräch die unmittelbare Erfahrungswelt des Klienten zu Inhalt zu haben hat. Dazu ist es erforderlich, dass der Berater den inneren Bezugsrahmen des Klienten wahrnimmt und annimmt. Jedes
Individuum entwickelt aufgrund seiner Erfahrungen ein relativ stabiles Gerüst von selbstbetreffenden Einstellungen. Diese Struktur wird Selbstkonzept genannt und ist Antriebskraft für das Handeln eines Individuums
Berater dieses Selbstkonzept seines Klienten bekannt ist, kann
eine wirklich passende Problemlösung gemeinsam erarbeitet werden.
Kompetenzen der Berater
Um personenzentriert arbeiten zu können, benötigt der Berater
ein hohes Maß an einfühlendem Verständnis. Verständnis erlangt der Berater dadurch, dass er die Äußerungen des Klienten mit eigenen Worten wiedergibt:
„Also Sie haben …?“
„Habe ich richtig verstanden, dass …?“
Weiterhin braucht der Berater positive Wertschätzung und
emotionale Wärme für seinen Klienten – ohne diese von irgendwelchen
Bedingungen abhängig zu machen. Ohne Zorn und Eifer zugewandt sein, mit einer tiefen Achtung vor der Person und von seinen Rechten als freier Bürger. Diese Beratereigenschaft erleichtert es dem Ratsuchenden, bereitwillig sein Problem darzustellen und sich auf Veränderungen einzulassen.
Echtheit und Kongruenz des Beraters wird gefordert. Was ist damit gemeint? Der Berater soll in der Beratung er selbst sein, offen für Gefühle und Erfahrungen aller Art – die seiner Klienten, als auch der eigenen, ohne Letztere jedoch ausdrücken zu müssen.
Ein Berater, der diese Grundeigenschaften verinnerlicht hat, hilft so dem Ratsuchenden, dessen eigene Gefühle wahrzunehmen, um so leichter selbst auf mögliche Problemlösungen zu kommen.
Umgang mit Konflikten in der Beratung
Konflikte, die in der Beratungssituation auftreten, können sich förderlich oder hemmend auswirken: Sie können bestehende, oftmals erstarrte und damit automatisiert ablaufende Denk-, Fühl- und Handlungsmuster stören und so den Weg ebnen für neue Lern- und Entwicklungschancen. Sie können aber auch
Widerstand und Abwehr bei den Konfliktpartnern hervorrufen und so die Kommunikation erschweren oder sogar blockieren.
Ein Patient hat in einer Zeitschrift von einer neuen Behandlungsmethode
X gelesen. Er spricht seinen Facharzt auf diese Methode hin an. Der Facharzt sagt dem Patienten, dass Methode X noch nicht hinreichend wissenschaftlich bewährt sei und er empfehle die Methode Y, für die eine Leistungspflicht
der Krankenkasse bestehe.
Konflikte treten auf, wenn Arzt oder Patient Unvereinbarkeiten im Denken, Vorstellen, Wahrnehmen, Fühlen oder Wollen mit dem Anderen erlebt. Also der Andere verhindert, dass ich meine Ziele, Interessen, Gefühle, Vorstellungen umsetzen kann.
Der Patient sucht nun den Gesundheitsberater auf. Er ist enttäuscht,
dass sein Facharzt ihm die gepriesene Methode X vorenthalten will. Über Methode Y weiß der Patient noch wenig Bescheid. Der Gesundheitsberater klärt das Anliegen des Patienten.
Welche Möglichkeiten hat der Berater, um den Konflikt zwischen Arzt und Patient beizulegen?
1. Er kann den Patienten motivieren und befähigen, mit seinem
Arzt in ein erneutes Gespräch zu gehen, damit dieser ihm
die Vorteile von Behandlung Y besser erläutert.
2. Er kann, nach Absprache mit dem Patienten, selbst mit dem
Arzt Kontakt aufnehmen, um so eine konfliktfreie Kommunikation
zwischen Arzt und Patient zu fördern.
3. Er kann dem Patienten detaillierte Informationen über beide
Behandlungsmethoden zur Verfügung stellen, ihm damit die
Entscheidung des Arztes transparenter machen um so die Einstellung
zur Ablehnung des Arztes verändern.
Sachlich oder persönlich?
Konflikte sind danach zu unterscheiden, ob sie sachlicher
oder persönlicher Natur sind. Sachliche Divergenzen lassen
sich leicht dadurch beheben, dass man neue Informationen
hinzunimmt. Bei den persönlichen Konflikten ist das schon
schwerer. Sie können sich bemerkbar machen über nonverbale
Aggressionen, giftige Blicke, abweisende Körperhaltung und vieles
mehr. Relativ häufig wird in der Beratungspraxis der persönliche
Konflikt auf der Sachebene ausgetragen. Die Kommunikation wird
dann stockend, dreht sich im Kreise, wird widersprüchlich und zersplittert.
Keiner weiß mehr genau, worum es eigentlich geht und was der Andere will.
Als konfliktreduzierend in der Beratung hat sich eine wertschätzende,
akzeptierende Haltung des Beraters bewährt. Bei Anzeichen von Konflikten können der Beratungsauftrag und die Erwartung nochmals abgefragt werden. Die gemeinsame Bestimmung der beratungsbedürftigen Probleme und
Anliegen einschließlich der subjektiven Klärungsmuster des Patienten: „Halten Sie Ihre Krankheit für selbst beeinflussbar?“
Über die gemeinsam angestrebten Ziele der Beratung sollte Klarheit bestehen. Was ist eine für den Klienten geeignete Vorgehensweise?
Ziel dieser Maßnahmen ist es, dass der Klient wieder „JA“ sagt zu seinem
Berater, „ja“ zu der Beziehung zwischen Berater und Klient und ihren lösungsfähigen Potenzialen.
(Regina Brinkmann-Göbel 2001)
Literatur:
Regina Brinkmann-Göbel: „Umgang mit Konflikten in der Beratung“; in
Handbuch für Gesundheitsberater, Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle,
2001; Monika Bobzien: „Patientenorientierte Arbeit heisst, sich an den Stärken
der Klientinnen und Klienten orientieren - das Empowermentkonzept“; Professionelle Handlungskompetenz im Non-Profit-Bereich; Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen, 2003; Steve de Shazer: „Der Dreh. Überraschende Wendungen und Lösungen in der Kurzzeittherapie“; Carl Auer, 1989;
Bernd Dewe, Albert Scherr: „Beratung und Beratungskommunikation“, in Neue Praxis, Zeitschrift für Sozialarbeit, Sozialpädagogik und Sozialpolitik, Jahrgang 20, Luchterhand, Neuwied, 1990;
Marie-Luise Dierks: „Einrichtungen zur Patienten- und Verbraucherberatung - Bedarf und Nutzung“;
Gesundheitsmonitor 2009, Verlag Bertelsmann Stiftung; Klaus Dörner et al.: „Irren ist menschlich – Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie“, Psychiatrie-Verlag, Bonn, 2009; Asmus Finzen: „Das Pinelsche Pendel“; Sozialpsychiatrische Texte, Edition Das Narrenschiff, Psychiatrieverlag, 1998; Frank Nestmann: „Handbuch der psychosozialen Intervention“;Obladen Hornstein, 1988